Dopuna stranice PopUp Close
KARDIOLOGIJA: ANGINA PECTORIS /Angina pektoris/
Suština dijagnoze

• Stezanje ili pritisak kao bol, retrosternalno ili lako u levo. Javlja se brzo zavreme napora, može se širiti i izgubitiposle odmora.
• Posle lakih vežbi u 70% bolesnika dijagnostikuje se nenormalan EKG;ostalih 3O°/o imaju normalan EKG ilinedijagnostikovane promene.

Opšte razmatranje

Angina pectoris obično nastaje zbog arteriosklerotičnog oboljenja srca, ali u izvesnim slučajevima javlja se bez značajnog oboljenja koronarnih arterija kao rezultat teške aortne stenoze ili insuficijencije, sifilitičnog aortitisa, pojačanog metabolizma kao što je slučaj kod hipertireoidizma ili posle tireoidne terapije, naznačene anemije, ili paraksizmalne tahikardije sa vrlo ubrzanim ventrikularnim otkucajima. Suština mehanizma je u raskoraku između potrebe miokarda u kiseoniku i količine koja se prenosi kroz koronarne arterije. Sledeće tri grupe određuju relativnu ili apsolutnu ishemiju miokarda:

(1) Ograničena količina kiseonika kojase prenosi putem koronarnih arterija: 
(a) faktori krvnih sudova uključuju aterosklerotično suženje, kolateralnu cirkulaciju i refleksna suženja kao odgovor na emocionalno stanje, hladnoća, gastrointestinalna oboljenja u gornjim partijama ili pušenje; (b) faktori krvi se sastoje u anemiji, hipoksemiji i policitemiji (povećana viskoznost); (c) cirkulatorni faktori se ogledaju u padu krvnog pritiska usled aritmije, ortostatična hipotenzija, krvavijenje i Valsalvin postupak kao i smanjen pritisak pri punjenju koronarnih arterija zbog aortne stenoze ili insuficijencije.

(2) Povećan cardiac output: fiziološkifaktori su naprezanje, uzbuđenje, poremećaju varenju i metabolizmu posle uzimanja teške hrane. Patološki faktori (stanje velikogoutputa), uključujući anemiju, tireotoksikozu, arteriovensku fistulu i feohromocitom.

(3) Povećane potrebe miokarda za kiseonikom: nastaju zbog pojačanog rada srca,kao npr. kod aortne stenoze ili insuficijencijei dijastolne hipertenzije; ili povećana potrošnja kiseonika zbog tireotoksikoze ili pak mau kom stanju karakterističnom za povećanuekskreciju kateholamina (Feohromocitom,jaka emocionalna stanja i hipoglikemija).
Za vreme kateterizacije srca javljaju se fiziološke promene koje dovode do angine što je u stvari ravno angini izazvanoj produženim vežbanjem. Zapaža se značajno povećanje endijastolnog pritiska u levom ventriklu i to pre nego što je na EKGu moguće primetiti znake angine i ishemičnih promena. Povećava se i potrošnja kiseonika u miokardu. Ove promene govore u prilog insuficijenciji levog ventrikla a smanjuju sumnju na pojavu angine.

Klinička slika

A. Anamneza: dijagnoza angine pectoris zavisi, skoro u potpunosti, od anamneze i od neocenjive je važnosti dozvoliti bolesniku da opiše simptome na svoj sopstveni način pokazujući rukama mesto kao i kvalitet simptoma. U anamnezu se uključuju sledeće kategorije:

1. Okolnosti koje pospešuju i odklanjajuanginu — angina se najčešće javlja za vremehodanja, osobito uz nagib, ili prilikom penjanja uz stepenice. Zamaranje sa naporom dovodi do zatvaranja glotisa i amobiliziran toraks ubrzava napad. U zavisnosti od tipaaktivnosti, angina se javlja u toku zamaranjaa prestaje ako bolesnik stoji ili mirno sedi.Bolesnici više vole da ostanu u stojećem položaju nego da legnu. Neki bolesnici se lakšeosećaju posle povraćanja i zbog toga su skloni da svoje teškoće pripišu teškoćama u stomaku. U svakog bolesnika nije moguće izazvati anginu istom jačinom aktivnosti, ali sumogućnosti uvek manje posle obeda, za vreme uzbuđenja, ili kada je osoba izložena hladnom vetru. Teški obroci i jaka emocionalnastanja mogu izazvati napad čak i bez zamaranja.

2. Karakteristike osećaja nelagodnosti — bolesnici se ne žale često na anginu zbog bola, već je to osećaj stezanja, pečenja, pritiska, gušenja, bola, rastezanja, prisustva gasa, ili napetosti. Često se povezuje sa poremećajem varenja. Napad angine ne javlja se nikad u vidu jasno lokalizovanog bola ili bola u vidu uboda čije se mesto napada može odrediti prstom. Javlja se brzo za vreme naprezanja i brzo se pojačava u svom intenzitetu sve dok bolesnik nije primoran da stane i odmori se čak ako teogbe na početku i nisu bile tako jake.

3. Lokalizacija i širenje bola — lokalizacija bola je različita u više bolesnika, ali jeuvek ista u jednog bolesnika. U 80—9096 slučajeva nelagodnosti se osećaju iza i lako levo od sternuma. Kada počinje nešto više u levo ili što nije često u desno, karakteristično se pomera centralno i oseća se duboko u grudnom košu. Mada se angina može širiti do svakog segmenta od C2 do T10, najčešće se širi prema levom ramenu i gornjem delu ruke, a često se kreće dole i unutra prema volarnoj strani ruke i laktu, prema podlaktici, ručnom zglobu, ili 4tom i 5tom prstu. Rede se sreće radijacija prema desnom ramenu i nadole, ali su karakteristike iste. Nekada se u samom početku angina može osetiti u donjim delovima vilice, na bazi ili zadnjoj strani vrata, u interskapularnoj regiji, ili visoko levo u predelu leđa. Angina se, skoro sigurno, može isključiti u onim slučajevima kada bolesnik pokazuje stranu, naglašavajući pri tom prstom najbolniju tačku.

4. Trajanje ataka — angina ima kratkotrajanje i potpuno se povlači bez posledica.Ako je napad ubrzan zamaranjem i bolesnikodmah stane i odmori se, anginozni bol netraje duže od 3 minuta (mada najveći brojbolesnika misli da duže traje). Napadi izazvani obilnim obrocima ili su rezultat ljutnje netraju duže od 15—20 minuta.

5. Efekat glyceryl trinitrata — dijagnozuangine pectoris potpomaže (1) ako 0.4 mgglyceryl trinitrata (nitroglvcerin) skraćujenapad i (2) ako ta količina leka uzeta unapred stalno dozvoljava veće naprezanje preanginoznog napada ili u potpunosti sprečavaanginu. Međutim, na ove podatke ne možemose osloniti u pogledu postavljanja dijagnoze,kao što je to slučaj u vezi anamneze.

6. Druge promene koje mogu da potenciraju anginu takođe se moraju uzeti u obzir.Tu spadaju: Cholecvstitis, klizajućab hiatushernia, tireotoksikoza, paroksizmalna aritmija, ortostatična hipotenzija i insuficijencijalevog ventrikla.

B. Znaci: u toku spontanog ili izazvanog ataka značajno je povećan sistolni i dijastolni krvni pritisak; povremeno, samo u toku bola, javlja se i galopni ritam. Masaža karotidnog sinusa često dovodi do bola, ali se daleko brže gubi nego obično ako se uspori srčana akcija. Ovaj postupak je vrlo koristan u slučajevima "atipične angine".

Važno je odkriti znake oboljenja koji imaju udela u aterosklerotičnom oboljenju srca. Tu spadaju: diabetes mellitus (retinopatia ili neuropatia), ksantomatoza (tuberosa, plana ili tendinozna); ili promene koje pojačavaju anginu kao što su: hipertenzija, tireotoksikoza, ortostatična hipotenzija i aortna ili mitralna stenoza.

Bolesnici sa anginom imaju normalan kardiovaskularni aparat u 25—40% slučajeva. Zapažena su i okluzivna oboljenja perifernih arterija, hipertenzivna retinopatija i kardiomegalija, značajni šumovi i znaci insuficijencije srca.

C. Laboratorijski nalazi: mogući propratnd faktori su: anemia, hvpercholesterolemia,diabetes mellitus, hvpoglicemia, hvperthireoidizam i oboljenje gornjeg dela gastrointestinalnog trakta na šta je potrebno obratiti pažnju. STS rutinski treba raditi. Potrebno jenačiniti grafiju grudnog koša kako bi se isključilo oboljenje na plućima, srcu i kostima.

D. EKG: EKG u miru je normalan u25% bolesnika koji imaju anginu. Promenesu ispoljene u poremećenom atrioventrikularnom ili intraventrikularnom sprovodnomsistemu, u hipertrofiji levog ventrikla, starom infarktu miokarda ili nespecifičnim promenata u STT segmentima.

Ako je dijagnoza sumnjiva potrebno je napraviti test zamaranja. Test zamaranja se ne srne raditi pre nego što se konstatuje da je EKG u miru normalan, da bolesnik nije primao digitalis u poslednje 3 nedelje i da bol nije svežeg karaktera. Ove mere su neophodne da bi se sprečilo naprezanje bolesnika sa akutnom ili subakutnom ishemijom miokarda. Pozitivan test zamaranja na EKGu znači horizontalnu depresiju od najmanje t mm ili definitivno ulegnuće celog ST segmenta u jednom ili više odvoda. Depresija samog ST segmenta ("J"), zaravnjivanje T talasa, ili mala depresija ST segmenta ne služi u dijagnostičke svrhe. U standardnom testu značajne promene se javljaju kod angine samo u 50—60% bolesnika. Procenat je daleko viši ako se EKG uzima za vreme spontanog napada ili ako je test zamaranja nešto duži.

E. Selektivna koronarna cineangiografija: povećano iskustvo je pokazalo da je angiografija relativno bezopasna metoda, a odlučuje o anatomskim promenama u koronarnim arterijama. Međutim, neki bolesnici sapravom anginom pectoris imaju normalanangiogram, tako da se sa ovim ne može isključiti koronarno oboljenje.

Diferencijalna dijagnoza

Psihofiziološke kardiovaskularne reakcije su zanemarene grupe oboljenja sa bolom u grudnom košu često opisivanom kao "srčani bol", traje časovima ili danima, povećava se zamaranjem ali ne prestaje pri odmoru. Često je prisutan i kratkotrajan bol u vidu uboda strele ili noža na vrhu srca ili preko prekordijuma. Emocionalna napetost i zamor čini bol još težim. Često je prisutna i dispnea zbog hiperventilacije, palpitacija, zamor i glavobolja. Česta žalba je i stalna iscrpenost.

"Sindrom prednjeg zida grudnog koša" je karakterističan zbog jasno ograničenog bola u interkostalnoj muskulaturi, pritiska na koji se reprodukuje bol u grudima. Iščašenje ili inflamacija hondrokostalnih spojeva, koji su topli, natečeni i crveni (tako tzv. Tietzeov sindrom) daju bolove difuznog karaktera u grudnom košu koji je takođe izazvan lokalnim pritiskom. Dijagnozu otežava interkostalni neuritis (herpes zoster, diabetes mellitus itd.).

Osetljivost u predelu ksifoida se povećava kao i bol u donjim partijama sternuma i obnavlja se pritiskom na processus xyphoideus. I jedan i drugi mogu da se jave u bolesnika sa anginom.

Cervikalno ili torakalno oboljenje kičmene moždine (degenerativno oboljenje diska, određena urođena naklonost, "arthritis", zahvataju dorzalne puteve) stvara oštar i jak bol sličan angini po lokalizaciji i širenju, ali je uslovljen posebnim pokretima vrata ili kičme pri ležanju, naprezanju ili vožnji. Bol zbog oboljenja cervikalnotorakalnog diska zahvata rede spoljnu stranu dorzalnog dela ruke, palca i srednjeg prsta, nego do malog i malog prsta.

Često se pomišlja i na peptični ulcus, cholecvstitis, cardiospasam i funkcionalna gastrointestinalna oboljenja, jer se neki bolesnici oslobađaju anginoznih teškoća povraćanjem. U ovim poremećajima simptomi se odnose na uzimanje hrane a nisu u vezi sa zamaranjem. Radiografije i skopije su od pomoći prilikom postavljanja dijagnoze. Bol popušta na odgovarajuću dijetu i terapiju lekovima.

Bol kod hiatus herniae se javlja u donjim partijama grudnog koša ili gornjim partijama abdomena i to najčešće posle obilne hrane u ležećem položaju ili posle savijanja. Bol se smiruje blagom dijetom, antacidom, poluFowlerovim položajem i kretanjem.

Degenerativne i inflamatorne promene levog ramena, cervikalnog rebra i scalenus sindrom se diferenciraju od angine na taj način što je bol izražene pri pokretu ruke i ramena, parestezija postoji u levoj ruci, a određene vežbe i stavljanje jastuka ispod ramena odklanja bol.

"Čvrsta" mitralna stenoza ili pulmonalna hipertenzija nastala zbog hroničnog oboljenja pluća povremeno može da dovede do bola u grudnom košu koji se ne razlikuje od bola kod angine pectoris, uključujući tu i spljošten ST segment ili depresiju. Evidentna je klinička slika mitralne stenoze ili oboljenja pluća, a EKG pokazuje devijaciju električne osovine u desno ili otvorenu hipertrofiju desnog ventrikla.

Prevencija ishemično obolelog srca: postupak oko bolesnika koji poseduje visoko rizične faktore

Mada se pokazalo da osobe koje imaju rizične elemente pobrojane u uvodnom delu ovog izlaganja, a posebno ako su udružene i ako bolesnik ima manje od 50 godina, imaju veoma težak klinički tok. Ipak je malo izgleda ako ih korigujemo da ćemo sprečiti dalje napredovanje bolesti ako se ona već jednom pojavila. Zbog toga je prednost potrebno dati preventivnim merama. Hipertenzija i diabetes moraju se adekvatno tretirati; bolesnika treba odvraćati od pušenja; postići optimalnu težinu i odgovarajuću fizičku kondiciju. Postupak oko hiperlipidemije zahteva znanje o različitim tipovima nenormalnosti. Tabela 8—3 prikazuje našu najautoritativniju klasifikaciju (Fredrickson, D.S.: New drugs in the treatment of hvperlipidemia. Hospital Practice 3:54—57, June 1968). Po Fredricksonu lečenje se sastoji u sledećem:

Tip I: smanjiti uzimanje masti do 35 mg dnevno.
Tip II: smanjiti zasićene masti i holesterol u dijeti i uzimati jedan od sledeoih lekova: Cholestvramine (Cuemid), 16—32 gm dnevno u podeljenim dozama zajedno sa hranom; betasitosterol (Cvtellin), 12—18 gm dnevno u podeljenim dozama pre obroka; clofibrate (AtromidS), 500 mg 4 puta dnevno. Cholestvramine vezuje žučne kiseline, povećava njihovu ekskreciju; betasistosterol ometa absorpciju cholesterola; i clofibrate ometa sintezu cholesterola. Kao prolazna pojava javljaju se gastronitestinalne tegobe. Neophodno je brižljivo pratiti bolesnika zbog neočekivanih nuz pojava.
Tip III: smanjiti težinu tela do idelane težine i preporučiti dijetu sa malo masti, malo cholesterola kao i u tipu II. Clofibrate (AtromidS), 2 gm dnevno može smanjiti vrednosti cholesterola za 25—50% i vrednosti triglvcerida za 40—80%.
Tip IV: smanjiti težinu tela sa visoko proteinskom dijetom, dijetom sa malo masti i malo ugljenih hidrata do idealne težine i zameniti poluzasićene masti zasićenim. Clofibrate je od koristi, ali je dijeta daleko više korisna.
Tip V: Isto kao i pod tip IV.

Lečenje

A. Lečenje akutnog napada:

1. Lek izbora je glyceryl trinitrate (nitroglvcerin); deluje u roku 1—2 minuta. Čimnapad počne potrebno je staviti pod jezik 0,3mg tablete dok se ne istopi. Doza se mora povećati do 0.4—0.6 mg ako bol ne popusti odmanje doze. Glyceryl trinitrate se može slobodno uzeti ma kada, ako se radi o napaduili se pak uzima i da spreči napad (vidi dole). Dovodi do glavobolje i smanjenog krvnogpritiska.

2. Amyl nitrite, 1 perla se slomi i inhalira, deluje u roku 10 sekundi. Ovaj lek izazivacrvenilo u licu, snažan puls, a nekad vrtoglavicu i glavobolju. Ove reakcije se mogu smanjiti ako se lek inhalira na rastojanju ili pakako se slomljenom perlom brzo prođe isprednosa. Bolesnik nauči koju količinu leka trebada inhalira.

3. Duža terapija nitratima i drugim lekovima ne dolazi u obzir kod akutnog napada.

4. Alkohol — može pomoći kao kućni leku količini od 30—60 gm. (Viski, rakija).

5. Opšte mere — čim bol otpočne bolesnik treba da stoji, sedne ili legne i ostanemiran dok napad ne prođe. Ovo je prirodnareakcija najvećeg broja bolesnika, ali nekižele da se suprotstave napadu i na ovo je bolesnicima potrebno skrenuti pažnju.

B. Prevencija daljih napada:

1. Angina se može pojaviti zajedno sa insuficijencijom levog ventrikla ili se čak i pogoršati i to kako u već izraženom obliku takoi u samom početku. Lečenje insuficijencijesrca je veoma korisno za anginu pectoris.Ordiniraju se diuretici ili digitalis ili oba leka zajedno. Savetuju se i drugi metodi kaoproduženo odmaranje itd.
2. Glyceryl trinitrate (nitroglycerin), sedaje pod jezik pred sam napad u dozi od0.3—0.6 mg.
3. Daju se i nitrati sa dugim dejstvom— Pentaerythritol tetranitrate (Peritrate),10 mg oralno 3 puta dnevno ,pre jela; erithrityl tetranitrate (Cardilate), 10—15 mg sublingvalno 3 puta dnevno; i isosorbite dinitrate (Isordil), 10 mg 4 puta dnevno. Nema dokaza da ovi lekovi produžuju život (bolesnicima koji boluju od koronarnog oboljenja srca.
4. Propranolol (Inderal), 10—30 mg 3puta dnevno je od korisnog efekta za bolesnika sa anginom, pod uslovom da nema znakova za insuficijenciju levog srca. Kombinacija sa lekovima koji imaju dugo dejstvo, kaonpr. isosorbide dinitrate, se pokazala značajno bolja nego ako se drugi lek sam upotrebi.
5. Ksantini su od koristi ako se dajuoralno u velikoj dozi ili kao supozitorij (250—500 mg).
6. Hirurški postupci kao npr.: Vinebergova operacija se primenjuje u onih bolesnika sa anginom pectoris koji su jako oštećenii kod kojih medikamentozna terapija nijedala dobre rezultate. Dosadašnji rezultati susporni i ova intervencija se još uvek posmatra kao eksperimentalna.
7. Objektivno stvaranje miksedema davanjem thiourcilskih preparata i radioaktivnogjoda (vidi poglavlje 19) sastoji se u smanjenoj akciji srca. Dobri rezultati su postignuti u oko polovini slučajeva kod upornihangina, ali ovaj metod se ne upotrebljava svedok duži odmor i pažnja na emocionalne potrebe bolesnika nisu otkrile prolaznu reverzibilnu koronarnu insuficijenciju.
8. Opšte mere — bolesnik mora izbegavati svaku aktivnost i navike koje su njemupoznate, a koje bi mogle izazvati napad. Idruge postojeće promene (naročito anemia),koja dovodi do povećane ishemije miokarda,moraju se lečiti. Najveći broj bolesnika saanginom ne zahteva ležanje, ali su relaksacijai odmor korisni. Adekvatni mentalni odmorje takođe važan. Gojazni bolesnici se morajupridržavati redukcione dijete sa malo životinjske masti, a težinu moraju svesti na normalnu ili lako ispod normale. Duvan je najbolje izbegavati ili ga svesti na srednje količine, jer dovodi do tahikardije i povećanogkrvnog pritiska, i jer se pokazalo da je pušenje cigareta jedan od rizičnih faktora uoboljenju koronarnih arterija srca. Fizičkakondicija koja se održava zahvaljujući određenom programu vežbanja, smatra se da jeod pomoći, ali su koristi, uglavnom, fiziološke. Za primenu ovakvog programa postojimalo potvrdnih činjenica.
9. Sedativi ili trankvilizeri smanjuju učestalost napada.
10. Kontrolisati hiperlipidemiju — vidiA, gore.

Prognoza

Tok se produžava, sa različitom učestalošću i jačinom napada, naglašenim povremeno kompletnim remisijama i epizodama infarkta miokarda, ili se pak završava iznenadnom smrću. Prosečno preživljavanje posle napada angine iznosi 8—10 godina, a godišnja smrtnost izazvana anginom je 5—8%, van onoga što se očekuje na osnovu doba starosti i pola. Životnu dob skraćuju još: diabetes mellitus, hipertenzija, kardiomegalija, kongestivna insuficijencija, infarkt miokarda, aritmije i poremećaj u sprovodnom sistemu (kao što je pokazano na EKGu). Lošu prognozu imaju bolesnici koji su doživeli napad pre 40 godina starosti i oni iz čije se porodične anamneze doznaje za ranu kardijalnu smrt.
Polovina od ukupnog broja bolesnika umire iznenada, a 1/3 posle infarkta miokarda. Insuficijencija srca se računa jednini delom kao uzrok smrti.

Oblici angine pectoris

Anginozni decubitus
Bolesnici koji, inače, imaju tipične angine imaju s vremena na vreme i napad neposredno posle odlaska na spavanje ili ih napad može probuditi. U sedećem ili stojećem položaju bolovi polako popuštaju, a glyceryl trinitrate nije od efekta, kao obično. Takve epizode su obično kratke i ne česte. Ako se ove promene jave iznenada, javljaju se noću i ako se bol naročito vraća noću, moraju se potražiti uslovi koji pojačavaju anginu. Ako se pak ni jedan ne nađe ovaj tip anginarnog decubitusa predstoji infarktu miokarda, a procenat smrtnosti je visok ako bolesnik nije lečen od preinfarktne angine (vidi dole).

Uporna angina
/Anginozni status, koronarna insuficijencija, koronarno oštećenje/
Pogoršavajući faktori kao tireotoksikoza i emocionalna napetost moraju se pažljivo lečiti jer oni predstavljaju 5—10% slučajeva. Veliki procenat bolesnika sa prolongiranim anginoznim tipom bola oboli od infarkta miokarda i umire iznenada. Drugi se pak iznenada smiruju i postaju asimptomatični. Samo retki i dalje imaju produžene bolove u grudnom košu, najverovatnije zbog ishemije miokarda, bez dokaza o nekrozi miokarda.

Ako odgovarajuće doze glyceryl trinitrata nisu od efekta, bolesnika treba lečiti kao od infarkta miokarda. Ako bol i dalje perzistira, pošto je infarkt miokarda isključen, ordiniraju se tiouracilski sastavi ili radioaktivni jod kako bi se stvorilo stanje terapeutskog miksedema.

Anginozni bol kao predhodnik infarktu miokarda
/Preinfarktna angina/

U sledećim situacijama bolesnici se tretiraju kao da boluju od infarkta miokarda: (1) iznenadni napad angine pectoris; (2) ubrzan uspon i frekvencija, jačina i trajanje; (3) oštra promena u mestu ili radijaciji; (4) udružena muka ili povraćanje sa bolom; (5) stalni ili ponovljeni anginozni decubitus; (6) kompletna refrakternost na glyceryl trinitrat. Ako se angina ponovo javi posle dužeg asimptomatičnog perioda vremena, može se ali i ne mora tretirati kao infarkt miokarda.
Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Maurice Sokolow
Dr Ernest Jewetz

 
Često smo/ćemo tokom rada na sistematizaciji i indeksaciji dijagnoza, diferencijalnih dijagnoza i metoda lečenja koristili/koristiti udžbenike napisani pre više od dvadeset godina. Razloga za takvu odluku je više, a ovo nije mesto da se o tome raspravlja. U svakom slučaju, ako uočite neku značajnu razliku od današnjih doktrina, molimo vas da nam na tu okolnost skrenete pažnju. To možete učiniti klikom na: LINK
Ako sta na ovu stranicu došli sa našeg pretraživača /mojlekar.com/ onda lične stranice sa biografijama dobijate u PopUp prozoru. Zatvorite ga klikom na: LINK
Ako ste na ovu stranicu došli sa nekog svetskog pretraživača /Google, Yahoo, Bing .../ onda niste u PopUp prozoru. Posetu našem sajtu možete nastaviti ako kliknete na: LINK.
 
Copyright © medicina.rs, Beograd, Srbija, 2005, 2010; All Rights Reserved; Ukoliko imate primedbi na funkcionalnost sajta, molimo Vas da nam se javite. Za tačnost podataka koje dobijete pretragom, odgovorno je isključivo ovlašćeno lice zdravstvene organizacije koja nam je podatke dostavila.