Dopuna stranice PopUp Close
PULMOLOGIJA: BRONHIEKTAZIJE /Bronchiectasis/
Osnovni elementi dijagnoze:

• Hroničan kašalj uz iskašljavanje obilnog, gnojavog ispljuvka; hemoptizije.
• Fizikalno, srednji vlažni bronhitični šušnjevi nad donjim lobusima pluća.
• Standardni rentgenogram grudnog koša pokazuje neznatne promene. Bronhografija pokazuje karakteristična proširenja bronliija.

Opšta razmatranja:

Bronhiektazije predstavljaju oboljenje koje se karakteriše proširenjem bronliija lumena srednjeg dijametra i destrukcijom elastičnih i mišićnih elemenata njihovog zida. U mehanizmu nastanka bronhiektazija, najčešće su u pitanju dva činioca: infekcija (na primer pneumonija, pertussis, tuberkuloza i dr.) i bronhijalna opstrukcija (izazvana npr. tumorima, stranim telima ili nekim patološkim procesom koji vrši spoljnu kompresiju na bronhije). Oboljenje je često udruženo sa atelektazom ili nekim kongenitalnim defektom ako su u pitanju bronhiektazije dece kao što su situs inversus, kongenitanle ciste pluća, agenezija frontalnog sinusa i dr.

Kako infekcija i bronhijalna opstrukcija ne dovode u svim slučajevima do signifikantnog stepena bronhiektazija, to se predpo-stavlja da neki endogeni, još uvek nepoznati faktori igraju ulogu u mehanizmu njihovog nastanka. Anamnestički se u brojnih bolesnika dobija podatak o prethodnom, odnosno ranijem (obično u dečije doba) preležanom nekom oboljenju pluća. Upadljivo je da se bronhiektazije javljaju često zajedno sa sinuzitom, mada njihova uzročna veza još uvek nije dovoljno proučena.


Klinički nalazi:

A. Simptomi i znaci: simptomi nastaju kao rezultat poremećaja i oštećenja bronhijalne funkcije (gubitak normalne rasteglji-vosti i elastičnosti bronhija i cilijarne funkcije) s jedne strane i staze koja dovodi do nagomilavanja sekreta u dilatiranim segmentima, s druge strane. U anamnezi bolesnici navode hronični, produktivni kašalj i razne »bronhitične« simptome koji su praćeni in-termitentnim epizodama pneumonije. U pogledu etioloških činilaca pneumonije, anam-nestički se takođe dobijaju uobičajeni podaci. (U svim slučajevima usporene i produžene sanacije bronhopneumoničinih žarišta treba posumnjati na oboljenje bronhija, kao osnovni, uzročni proces). Hroničan kašalj i ekspektoracija su karakteristični simptomi bronhiektazije. Bolesnici obično iskašljavaju na puna usta obilne količine gnojavog ispljuvka u kome se posle stajanja vrlo često razlikuju tri sloja od kojih donji predstavlja talog gnoja, srednji ima izgled zamućene teč-nosti dok je gornji sluzavo-penast. Ekspektoracija je najobilnija pri naglim promenama položaja tela kao na primer pri ustajanju iz kreveta (time se omogućava pokretanje i izbacivanje sekreta iz bronhiektatičkih segmenata bronhijalnog stabla).

Otprilike polovina bolesnika ima hemo-ptizije kao simptom bronhiektazija. Pri tome se u oko 10—20% slučajeva u ispljuvku mogu naći obilne količine krvi. Ipak, hemo-ptizije su retko uzrok smrtnog ishoda bolesnika, čak i u slučajevima sekundarnih bronhiektazija koje su nastale na bazi tuberkuloze ili neoplazme bronha, kao glavni izvori krvavljenja mogu da budu dilatirani segmenti bronha a ne osnovne lezije.
Gubljenje u težini, asthenia, noćno znoje-nje i povišenje temperature, propratni su simptomi hronične, perifokalne pneumonije ili njene akutne egzacerbacije.

Kao posledica recidivirajuće destrukcije plućnog parenhima i konsekutivne fibroze i emfizema, može se razviti plućna insuficijencija.

Najglavniji objektivni znaci bronhiektazija su vlažni, nekonsonantni krkori (srednji vlažni bronhitični šušnjevi) i rhonchi sono-res (sonorni, piskavi šušnjevi) koji se obično čuju na jednom ograničenom mestu pluća, najčešće u donjim, zadnjim delovima, u projekciji donjih lobusa. Ovi fizikalni znaci su toliko karakteristični da je u njihovom odsustvu dijagnoza bronhiektazija malo verovat-na. Najbolje se čuje ako se bolesnik pregleda pre i posle kašljanja u posturalnom položaju (sa glavom dole). Kod dugotrajnih formi oboljenja koje dovode do znatnih destrukcija plućnog parenhima, mogu se objektivno, pored navedenih znakova konstatovati uvuče-nost zida grudnog koša, oslabljene ekskurzije pri respiracijama i znaci pomeranja medija-stinuma prema jače oboleloj strani. U toku epizode pneumonije, konstatuju se odgovarajući fizikalni znaci kondenzacije plućnog parenhima.

U bolesnika kod kojih je bolest u uzna-predovaloj fazi, dolazi do kaheskije, cijanoze i pojave maljičastih prstiju i drugih simptoma, karakterističnih za hronična, supurativ-na oboljenja pluća.

B. Laboratorijski nalazi: u rezultatima laboratorijskih analiza nema nešto što je karakteristično za oboljenje. U poodmaklim slučajevima oboljenja, sekundarno na plućnu insuficijenciju može se razviti policitemija. Bojenje razmaza sputuma i njegovo zasejavanje na podloge je korisno utoliko što se na taj način može da isključi aktivna tuberkuloza (naročito ako su u pitanju bronhiektazije koje zahvataju gornji lobus pluća). U nekim slučajevima, u ispljuvku se identifikuje pneumokok. U slučajevima dugotrajne primene antibiotika, mogu se naći bakterije iz
grupe pseudomonasa i aerobaktera.

C. Metode rentgenskog ispitivanja: ponekad se na standardnom rentgenogramu grudnog koša mogu naći promene koje su korisne za potvrdu dijagnoze. U tom smislu, pojačana plućna šara pri bazama pluća uz istovremene, multiple zone rasvetljenja, govore jako mnogo u prilog dijagnoze bronhiektazija.

Pored toga, rentgenski se mogu otkriti ognjišta hronične inflamacije.

Pomoću selektivne instilacije kontrast-nih sredstava iz grupe jodnih preparata u bronhijalno stablo (bronhografija), mogu se otkriti sakularna, cilindrična i vretenasta proširenja bronhija. Osim toga bronhogram nam pokazuje da su terminalne bronhiole izgubile svoj normalni izgled grančica rascvetalog drveta.

Upozorenje: bronhografija je kontraindikovana u slučaju postojanja akutne infekcije ili preosetljivosti na preparate joda.

D. Instrumentalne metode ispitivanja: mada se pomoću bronhoskopije ne mogu vi-deti bronhiektatična ognjišta, ipak se ovom instrumentalnom metodom mogu otkriti razne opstruktivne lezi je bronha kao osnova bronhiektazija uz identifikaciju segmenata u kojima se nagomilava sekret. Najzad, bron-hoskopija se može koristiti i za izvođenje bronhografdje.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir hronični bronhitis, tuberkuloza pluća (koja sa svoje strane može dovesti do bronhiektazija), apsces pluća kao i druga oboljenja praćena hemoptizijama kao što su karcinom ili adenom pluća.
Komplikacije

Rekurentni ataci inflamacije u onim segmentima pluća koji se slabo dreniraju imaju za krajnju posledicu hroničnu supuraciju i plućnu insuficijenciju. U ostale komplikacije ubrajaju se teške ili fatalne hemoptizije, progresivna plućna insuficijencija, cor pulmona-le chronicum i amiloidoza.

Lečenje

A. Opšte mere: postularna drenaža je najvažnija i najefikasnija terapijska mera kojom se postiže ublaženje i suzbijanje simptoma bronhiektazija.

Izvodi se tako što bolesnik zauzima onaj položaj koji omogućava maksimalnu ekspek-toraciju (najbolje ako se bolesnik nagne preko ivice kreveta naslanjajući glavu na ruke koje su ukrštene preko jastuka koji se stavi na pod), i ostaje u tom položaju 10—15 minuta. Postupak se izvodi 2—4 puta dnevno od kojih prvi izjutra, posle buđenja dok zadnji u toku dana, uveče pred spavanje.

U cilju razmekšanja gustog sekreta, treba uzimati četiri puta dnevno po 10—15 kapi zasićenog rastvora kalij um jodida sa vodom. Razna mukolitička sredstva kao što je na primer acetylcystein (Mucomvst), ordinirana u obliku aerosola, mogu takođe delovati vrlo efikasno.

Bronhoskopska aspiracija je korisna mera, naročito u početku, kada je potrebno isključiti stenozu ili opstrukciju bronha. Ponekad je neophodna dilatacija suženog bronha, što se takođe postiže bronhoskopijom. Ipak, i pored toga, često izvođenje bronho-skopije, nije poželjno.

Od posebnog značaja za prevenciju bronhijalne inflamacije je blagovremeno otkrivanje i preduzimanje potrebnih mera protiv bilo kakve infekcije gornjih respiratornih puteva. Veliki broj bolesnika sa bronhiekta-zijama pati od hroničnih infekcija gornjih disajnih puteva. Zbog toga je potrebno kad god je to moguće primendti sve potrebne me-re u cilju njihove sanacije.

Mada klimatoterapija, sama po sebi ne deluje kurativno, ipak boravak u mestima sa toplom, suvom klimom, deluje vrlo često povoljno na oboljenje. Ovo tim pre što se boravkom u takvim mestima znatno smanjuje incidencija gornjih respiratornih infekcija. Iz istih razloga, treba izbegavati ambijente u kojima je atmosfera zagađena prašinom i dimom (duvanskim).

Bolesnicima sa težom formom oboljenja je potrebno obezbediti ležanje i odmaranje u postelji. Pri tome, u nekim slučajevima korisno deluje ako se pri ležanju noge eleviraju za 10—15 cm. Od posebnog je značaja dobra ishrana i odgovarajući higijenski uslovi. Bolesnicima sa bronhiekstazijama treba zabraniti pušenje.

U osoba kod kojih se ne može izvesti resekcija zahvaćenog dela pluća a postoji obilna ekspektoracija, treba napraviti trajnu traheotomiju čime se osigurava bolja drenaža primenom čestih aspiracija preko katetera kroz traheostomu.

B. Specifične mere: primenom antibiotika postiže se ne samo ublaženje kašlja i drugih simptoma već se smanjuje i količina ispljuvka, naročito za vreme akutne egzacer-bacije. Međutim, ovi korisni efekti mogu da budu samo prolazni usled čega je najbolje antibiotike davati povremeno, za vreme akutnih egzacerbacija. Ponekad je indikovano davanje antibiotika za duži period vremena (obično u dozama koje su za upola manje od standardnih) u cilju održavanja postignutog terapijskog efekta.

1. Penicilini se može ordinirati parenteralno (najbolji način davanja za vreme akutnih epizoda pneumonije, vidi niže) ili peroralno. Doza je 250 mg (400.000 i.j.) penicilina G, četiri puta dnevno.
2. Tetraciklini, na 6 časa po 250 mg.
3. Primena ostalih antibiotika se baziraprema nalazima antibiograma.

4. Primena antibiotika (penicilina, streptomicina) u obliku aerosola, ne daje koristan terapijski efekat.
5. Mikolitička sredstva — vidi napred.

C. Hirurško lečenje: hirurška resekcija zahvaćenog dela je indikovana u (1) mlađih osoba, koje su u dobrom opštem stanju a kod kojih postoje povremeni recidivi simptoma i (2) osoba, starih do 60 godina, sa teškim simptomima (naročito ponavljane epizode krvavi jenja) kod kojih su promene unilateralne i lokalizovane a kod kojih opšte stanje nije znatnije poremećeno, tako da je rizik operacije sveden na minimum. Ako se postavi indikacija za hirurško lečenje, prome-njeni deo se mora u celini odstraniti, pošto se inkompletnom resekcijom postižu loši rezultati.

Prognoza
Razumnom primenom antibiotika i hirurških metoda lečenja, znatno je poboljšana prognoza bronhiektazija.
Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine
 
Često smo/ćemo tokom rada na sistematizaciji i indeksaciji dijagnoza, diferencijalnih dijagnoza i metoda lečenja koristili/koristiti udžbenike napisani pre više od dvadeset godina. Razloga za takvu odluku je više, a ovo nije mesto da se o tome raspravlja. U svakom slučaju, ako uočite neku značajnu razliku od današnjih doktrina, molimo vas da nam na tu okolnost skrenete pažnju. To možete učiniti klikom na: LINK
Ako sta na ovu stranicu došli sa našeg pretraživača /mojlekar.com/ onda lične stranice sa biografijama dobijate u PopUp prozoru. Zatvorite ga klikom na: LINK
Ako ste na ovu stranicu došli sa nekog svetskog pretraživača /Google, Yahoo, Bing .../ onda niste u PopUp prozoru. Posetu našem sajtu možete nastaviti ako kliknete na: LINK.
 
Copyright © medicina.rs, Beograd, Srbija, 2005, 2010; All Rights Reserved; Ukoliko imate primedbi na funkcionalnost sajta, molimo Vas da nam se javite. Za tačnost podataka koje dobijete pretragom, odgovorno je isključivo ovlašćeno lice zdravstvene organizacije koja nam je podatke dostavila.